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四川省医疗保险管理局 关于36种国家谈判药品和2017版《国家药品目录》部分高值药品经办管理工作的通知
作者:  来源:  发布时间:2017年12月19日 09:30  阅读:

川医险办〔2017〕52号

省本级各参保单位:

根据四川省人力资源和社会保障厅《关于省本级执行36种国家谈判药品和<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017版)>有关问题的通知》(川人社办〔2017〕958号)精神(以下简称《通知》),为确保省本级城镇职工基本医疗保险待遇,提高基本医疗保险基金的使用效能,现就经办管理工作通知如下。

一、36种国家谈判药品实行分类管理

(一)省本级单行支付药品纳入“五定”管理

按照《通知》精神,将36种国家谈判药品中重组人凝血因子Ⅶa等20个药品纳入《省本级城镇职工基本医疗保险统筹基金单行支付药品目录》(见附件1)实行“五定”管理,即:定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理。

1.认定管理

(1)认定机构:省本级城镇职工基本医疗保险单行支付药品病种及用药认定工作应由省医保局结合医疗机构科室设置、医师资质、数量、兼顾医疗质量、方便治疗原则综合确定该类药品的认定机构负责实施。认定机构名单如下。

四川大学华西医院、四川大学华西第二医院、四川省人民医院、四川省肿瘤医院、成都市第一人民医院、成都市第二人民医院、成都市第三人民医院、成都军区总医院、成都市妇女儿童中心医院、中国人民解放军空军第452医院、成都市第七人民医院

(2)认定标准:临床专家根据药品的适用范围制定《省本级城镇职工基本医疗保险单行支付药品病种及用药认定标准》。(见附件2)

(3)认定资料:由认定机构具有资质的认定医师出具近3个月以内的门诊病情诊断证明书(原件盖章)、就医资料、相关检查报告、建议治疗方案。认定机构须将认定资料归档备查并及时上传省医保局。参保人员认定的所有检查检验资料,原则上应为认定机构本院出具。以下情况的处理:

一是省本级认定机构出具的检查检验报告,受理申请的认定机构可根据临床实际进行互认。

二是省本级三级甲等非认定机构出具的组织病理学、细胞学或骨髓检查报告,认定机构可以在进行综合评估后予以采用。

三是申请办理单行支付药品病种和用药认定时,参保人员出具2018年1月1日之前的具有国家资质的第三方检验机构的基因检测特殊检查报告,认定机构可以根据临床实际予以采用。对2018年1月1日之后,所需的基因检测特殊检查报告,必须是省本级认定机构出具的,受理申请的认定机构可以根据临床实际予以采用。

四是对因原发病灶不能穿刺或穿刺有巨大风险,不能取得原发灶活检组织,但取得了非原发灶穿刺的病理学检查报告,且需该项检查报告作为认定依据的,须认定机构两名认定医师在病情诊断证明上署名认定。

(4)认定周期:原则上从认定通过开始之日起计算,12个月为一个认定周期,参保人员6个月内只能选择一家认定机构进行认定,6个月内不得再以相同病种向其他认定机构提出申请。认定后超过6个月未进行治疗或出现中断治疗达到6个月以上的,须重新申请认定。

2.治疗管理

(1)治疗机构:省本级经过认定并实名制管理的参保人员使用单行支付药物治疗时,原则上由认定机构作为治疗机构负责实施。治疗机构名单如下。

四川大学华西医院、四川大学华西第二医院、四川省人民医院、四川省肿瘤医院、成都市第一人民医院、成都市第二人民医院、成都市第三人民医院、成都军区总医院、成都市妇女儿童中心医院、中国人民解放军空军第452医院、成都市第七人民医院

(2)治疗方案:参保人员申请一个病种认定时,且通过认定的病种只能选择该病种对应的一种药品纳入省本级城镇职工基本医疗保险统筹基金报销。治疗机构根据认定机构的病种和建议治疗方案,合理制定出具体的实施治疗方案,并将其治疗方案、用药处方等信息上传至省医保局备案。

(3)疗效评估:治疗机构的治疗医师应根据药品治疗周期和参保人员病情,定期进行药物疗效评估,出具评估报告,及时根据评估结论调整用药方案,并将药物疗效评估等相关信息按治疗评估周期上传至省医保局,纸质资料归档备查。

3.责任医师管理:以省医保局向相关医疗机构公布的名单为准(附件3)。

4.供药机构管理:单行支付药品中注射用重组人凝血因子Ⅶa、康柏西普、雷珠单抗3个药品由治疗机构负责供应保障,其余17个药品由供药机构负责供应保障。

5.实名制管理

申请单行支付药品的参保人员实行实名制管理。认定机构在对参保人员进行病种和用药认定时,将对参保人员医保卡编码、个人照片、姓名、性别、单位编码、单位名称、年龄、身高、体重、病种认定信息等情况进行采集,并上传省医保局备案。如遇参保人员个人信息变更,认定机构及时上传省医保局。

(二)16种药品纳入乙类药品管理

36种谈判药品中重组人尿激酶原等16种药品(见附件4)按省本级医疗保险现行乙类药品规定管理,城镇职工基本医疗保险参保人员个人首先自付10%。

1.治疗管理:治疗机构应合理制定治疗方案,用药应进行合理性审核。

2.供药机构:该类药品由治疗机构负责供应保障。

3.实名制管理:省医保局对使用该类药品的参保人员采用“置标”的方式进行实名制管理。

(三)费用结算

1.单行支付药品:属于基本医疗保险统筹基金支付部分由供药机构与省医保局进行结算;参保人员个人负担的费用由个人与供药机构进行结算。

2.纳入乙类管理药品:该类药品按照省本级医疗保险对乙类药品的相关规定进行费用结算。属于医疗保险支付的部分由治疗机构和省医保局进行结算,参保人员个人负担部分由个人与治疗机构进行结算。

(四)补报办法

1.单行支付药品:在2017年9月1日至2017年12月1日,参保人员发生的符合基本医疗保险支付条件的该类药品费用,经认定机构认定后,持购药发票、病种认定表等相关资料到省医保局申请报销,省医保局严格按照国家谈判价格和省本级医疗保险政策规定进行审核报销。

2.纳入乙类管理药品:在2017年9月1日至2017年12月1日,参保人员发生符合基本医疗保险支付条件的该类药品,持购药发票、用药处方、费用清单、病历等相关资料到省医保局申请报销,省医保局严格按照国家谈判价格和省本级医疗保险规定的政策进行审核报销。

(五)封顶线累计

36种国家谈判药品以2017年9月1日费用发生时间开始计算,纳入本年度封顶线的累计。

二、2017年版《国家药品目录》中部分高值药品实行事前审核管理

将2017年版《国家药品目录》中7种高值药品,根据临床专家制定的病种及用药事前审核标准,在治疗机构进行实名制登记和事前审核后纳入乙类药品管理。

(一)实名制管理:参保人员使用该类药品应选择一家治疗机构建立实名制档案。治疗机构对参保人员进行病种及用药的事前审核时,将对参保人员医保卡编码、个人照片、姓名、性别、单位编码、单位名称、年龄、身高、体重、病种认定信息等情况等进行采集,并上传省医保局备案。如遇参保人员个人信息变更,治疗机构及时上传省医保局。

(二)事前审核:参保人员使用该类药品应在建立实名制档案的治疗机构进行病种及用药的事前审核。

1.事前审核标准:根据临床专家制定的《省本级城镇职工基本医疗保险部分高值药品病种及用药事前审核标准》。(见附件5)

2.事前审核资料:治疗机构具有资质的治疗医师出具近3个月以内的门诊病情诊断证明书(原件盖章)、就医资料、相关检查报告,治疗机构应将事前审核结果及时上传省医保局。

3.事前审核周期:从事前审核通过之日起开始计算,12个月为一个审核周期。原则上参保人员6个月内只能选择一家治疗机构进行事前审核。审核通过后超过6个月未治疗、中断治疗达到6个月以上的或需换药品的,需重新进行病种及用药事前审核。

(三)治疗管理:参保人员在事前审核通过后应在治疗机构进行治疗,参保人员申请一个病种治疗时,只能选择该病种对应的一种药品纳入省本级城镇职工基本医疗保险支付。治疗机构应合理制定治疗方案,用药应进行合理性审核,治疗机构的治疗医师应根据药品治疗评估周期和参保人员病情,定期进行药品疗效评估,出具评估报告,及时根据评估结论调整用药方案,并将药物疗效评估等相关信息按治疗评估周期归档备查。

(四)治疗机构和责任医师:参照省本级基本医疗保险统筹基金单行支付药品的治疗机构和治疗医师名单执行。

(五)供药机构:该类药品由治疗机构负责供应保障。

(六)费用结算:该类药品按照省本级基本医疗保险乙类药品的相关规定进行费用结算。参保人员个人负担部分由个人与治疗机构进行结算,医保支付部分由治疗机构和省医保局进行结算。

三、过渡衔接

四川省2017版药品目录发布前,康柏西普注射液相关政策暂按川人社办发〔2014〕227号和川人社办发〔2016〕151号文件规定执行;伊马替尼、达沙替尼相关政策暂按川人社办发〔2015〕4号和川人社办发〔2017〕72号规定执行。

四、工作要求

(一)提高认识。36种国家谈判药品的执行是切实保障参保人员临床用药需求和减轻重特大疾病患者医疗费用支出的重要举措。请各参保单位高度重视,提高认识,严格按照通知要求抓好贯彻落实。

(二)加强管理。要求参保人员严格遵照相关文件要求,如实申报,不得弄虚作假。参保人员以欺诈、伪造材料或其他手段骗取医疗保险基金的,医保局将追回骗取的医疗保险基金,并按照《社会保险法》规定进行处理。

(三)做好宣传。各参保单位要认真做好宣传解释工作,将文件规定要求传达到每一位参保职工,正确引导他们合理用药、安全用药,确保本单位参保人员医保待遇享受。

《通知》附件请在人力资源和社会保障厅官网(网址:www.sc.hrss.gov.cn)公告公示栏下载。

附件:1.省本级城镇职工基本医疗保险统筹基金单行支付药品目录

2.省本级城镇职工基本医疗保险单行支付药品病种及用药认定标准

3.省本级医疗保险单行支付药品责任医师名单

4.16种纳入乙类管理的药品目录

5.省本级城镇职工基本医疗保险部分高值药品病种及用药事前审核标准

四川省医疗保险管理局 

附件【16种纳入乙类管理的药品目录.docx.docx】已下载次 附件【省本级城镇职工基本医疗保险部分高值药品病种及用药事前审核标准.docx.docx】已下载次 附件【省本级城镇职工基本医疗保险单行支付药品病种及用药认定标准.doc.doc】已下载次 附件【省本级城镇职工基本医疗保险统筹基金单行支付药品目录.docx.docx】已下载次 附件【省本级医疗保险单行支付药品责任医师名单.xlsx.xlsx】已下载

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